Symposiumbericht DOG 2021: Therapie des DMÖ – Entzündungskontrolle
Im Rahmen des Symposiums der Allergan GmbH beim diesjährigen Kongress der Deutschen Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) wurden die Therapie des Diabetischen Makulaödems (DMÖ) und die damit zusammenhängende Entzündungskontrolle diskutiert.
Eingeleitet wurde das Symposium von Prof. Dr. med. Antonia M. Joussen aus Berlin, die in ihrem Vortrag detailliert die Entzündungsprozesse bei DMÖ-Patienten erläuterte.
Die Netzhaut des Auges ist ein komplexes System, das aus einer Vielzahl von Zellen besteht, die miteinander interagieren und durch das Vorliegen eines Diabetes beeinflusst werden können [Daruich et al. 2018]. Durch den veränderten Stoffwechsel bei Diabetes kommt es zu oxidativem Stress, der eine Entzündungsreaktion zur Folge hat [Lechner et al. 2017]. Die dadurch einwandernden Leukozyten blockieren Kapillaren und schädigen das Endothel, was schlussendlich in einer Leckage resultiert. Mit Hilfe von Optischer Kohärenztomografie (Optical Coherence Tomography, OCT) können diese Entzündungsprozesse visualisiert werden; die sichtbaren Hyperfluorescent Dots korrelieren häufig mit Microgliazellen im Netzhautgewebe, welche wiederum mit der Expression von pro-inflammatorischen Zytokinen korrelieren [Joussen et al. 2001, Joussen et al. 2004, Rubsam et al. 2018, Tang und Kern 2011, Zeng et al. 2008].
Der Diabetes mellitus Typ 2 ist meist Teil einer komplizierten Stoffwechselstörung, die als „Metabolisches Syndrom“ zusammengefasst wird. Das „Metabolische Syndrom“ wird u.a. durch veränderte Adipozyten im Fettgewebe charakterisiert. Diese Adipozyten weisen eine Insulinresistenz auf und locken Entzündungszellen wie z. B. Makrophagen an, was wiederum in einer weiteren Ausschüttung von pro-inflammatorischen Botenstoffen mündet. Die fortwährende Entzündung im Fettgewebe treibt die systemische Entzündung voran, was schlussendlich in einem fortwährenden Circulus vitiosus endet [Neels und Olefsky 2006, Skurk et al. 2007].
Ein Behandlungsansatz für die Regulierung der überschießenden Entzündung bei Diabetes sind orale Antidiabetika, da diese eine anti-inflammatorische Funktion aufweisen. Salizylate können z. B. die Einwanderung von Leukozyten reduzieren, bei einer gleichzeitig guten Kontrolle des HbA1c-Wertes [Goldfine et al. 2013]. Andere Angriffspunkte sind Interleukin-1-beta, Nuclear Factor kappa-light chain-enhancer of activated B-cells und Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α) [Donath 2014]. Bei letzterem mahnte Prof. Joussen zur Vorsicht, da Medikamente, die gegen TNF-α gerichtet sind, zu einer Immunsuppression führen.
Häufig treten bei DMÖ-Patienten auch periphere Blutungen auf, die gut mit einer Weitwinkelangiographie zu erkennen sind, und ein Indiz für eine zu erwartende Progression darstellen [Silva et al. 2012]. Eine alleinige Behandlung gerichtet gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) ist bei diesen Patienten dann meist nicht ausreichend, und Lasertechniken müssen zusätzlich eingesetzt werden [Moutray et al. 2018].
Generell gilt es zu beachten, dass das Vorliegen eines Ödems nicht gut mit dem Visus eines Patienten korreliert und eine Reduktion des Ödems nicht grundzeitlich in einem Visusgewinn resultiert [Gerendas et al. 2018]. Ein Ödem soll grundsätzlich behandelt werden, wenn es das Zentrum der Netzhaut miteinschließt. Liegt keine foveale Beteiligung vor, empfiehlt die Fachgesellschaft, allein mit einem Laser zu behandeln. Bei einer fovealen Beteiligung sollten Laser und eine intravitreale operative Medikamenteneingabe gegeneinander abgewogen werden. Bei Anti-VEGF-Therapien ist zu berücksichtigen, dass diese meist eine lange Behandlungsdauer und vor allem zu Beginn der Therapie kurze Injektionsintervalle erfordern [DOG 2020]. Die DMÖ-Behandlung soll bei einem Visus von 0,05 beendet werden, welcher aber nach Prof. Joussen unterschritten werden kann, wenn es sich um das bessere Auge des Patienten handelt oder noch Variabilität nach einer Therapie zu sehen ist.
Im Anschluss sprach PD Dr. med. Catharina Busch aus Leipzig über den Klinikalltag. Sie referierte zuerst über die Diskrepanz zwischen den Ergebnissen aus randomisiert kontrollierten Studien einerseits und den Real-World-Erfahrungen aus dem Klinikalltag andererseits hinsichtlich der Effizienz von Anti-VEGF-Behandlungen und Dexamethason (DEX)-Implantaten. Dr. Busch hob hervor, dass im klinischen Alltag eine deutliche Visusverbesserung mit dem DEX-Implantat beobachtet wurde [Kodjikian et al. 2018].
In einer retrospektiven Studie mit Daten aus dem Klinikalltag zeigte sie auf, dass geeignete DMÖ-Patienten, die unter Anti-VEGF-Therapie als Low- oder Non-Responder anzusehen sind (Visusgewinn < 5 Buchstaben), nach Wechsel auf DEX-Implantate von einem Visusgewinn profitieren können. Dabei wurde festgestellt, dass bei einem frühzeitigen Wechsel auf DEX-Implantate ein potenziell besserer Visusgewinn gegenüber einem späteren Wechsel erzielt werden konnte. [Busch et al. 2019, Busch et al. 2018].
Literatur:
Busch C, Fraser-Bell S, Iglicki M, et al. Real-world outcomes of non-responding diabetic macular edema treated with continued anti-VEGF therapy versus early switch to dexamethasone implant: 2-year results. Acta Diabetol 2019;56(12):1341-50
Busch C, Zur D, Fraser-Bell S, et al. Shall we stay, or shall we switch? Continued anti-VEGF therapy versus early switch to dexamethasone implant in refractory diabetic macular edema. Acta Diabetol 2018;55(8):789-96
Daruich A, Matet A, Moulin A, et al. Mechanisms of macular edema: Beyond the surface. Prog Retin Eye Res 2018;63:20-68
DOG R, BVA. Stellungnahme der DOG, der RG und des BVA zur Therapie des diabetischen Makulaodems : Stand August 2019. Ophthalmologe 2020;117(3):218-47
Donath MY. Targeting inflammation in the treatment of type 2 diabetes: time to start. Nat Rev Drug Discov 2014;13(6):465-76
Gerendas BS, Prager S, Deak G, et al. Predictive imaging biomarkers relevant for functional and anatomical outcomes during ranibizumatherapy of diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2018;102(2):195-203
Goldfine AB, Fonseca V, Jablonski KA, et al. Salicylate (salsalate) in patients with type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;159(1):1-12
Joussen AM, Murata T, Tsujikawa A, et al. Leukocyte-mediated endothelial cell injury and death in the diabetic retina. Am J Pathol 2001;158(1):147-52
Joussen AM, Poulaki V, Le ML, et al. A central role for inflammation in the pathogenesis of diabetic retinopathy. FASEB J 2004;18(12):1450-2
Kodjikian L, Bellocq D, Mathis T. Pharmacological Management of Diabetic Macular Edema in Real-Life Observational Studies. Biomed Res Int 2018;2018:8289253
Lechner J, O'Leary OE, Stitt AW. The pathology associated with diabetic retinopathy. Vision Res 2017;139:7-14
Moutray T, Evans JR, Lois N, et al. Different lasers and techniques for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2018;3:CD012314
Neels JG, Olefsky JM. Inflamed fat: what starts the fire? J Clin Invest 2006;116(1):33-5
Rubsam A, Parikh S, Fort PE. Role of Inflammation in Diabetic Retinopathy. Int J Mol Sci 2018;19(4):942
Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Nonmydriatic ultrawide field retinal imaging compared with dilated standard 7-field 35-mm photography and retinal specialist examination for evaluation of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 2012;154(3):549-59 e2
Skurk T, Alberti-Huber C, Herder C, et al. Relationship between adipocyte size and adipokine expression and secretion. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(3):1023-33
Tang J, Kern TS. Inflammation in diabetic retinopathy. Prog Retin Eye Res 2011;30(5):343-58
Zeng HY, Green WR, Tso MO. Microglial activation in human diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 2008;126(2):227-32
Pflichttext: OZURDEX® 700 Mikrogramm intravitreales Implantat in einem Applikator. Wirkstoff: Dexamethason. Zusammensetzung: Ein Implantat enthält 700 Mikrogramm Dexamethason. Sonstige Bestandteile: Poly (D,L-Lactid-co-Glycolid) 50:50 mit Ester-Endgruppen, Poly (D,L-Lactid-co-Glycolid) 50:50 mit Säure-Endgruppen. Anwendungsgebiete: Behandlung von Erwachsenen mit einer Sehbeeinträchtigung aufgrund eines diabetischen Makulaödems (DMÖ), die pseudophak sind oder auf eine Therapie mit Nicht-Kortikosteroiden unzureichend ansprechen oder bei denen diese als unpassend angesehen wird. Behandlung von Erwachsenen mit Makulaödem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses oder retinalen Zentralvenenverschlusses. Behandlung von Erwachsenen mit einer Entzündung des posterioren Augensegments, die sich als nicht infektiöse Uveitis darstellt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Aktive oder vermutete okuläre oder periokuläre Infektion einschließlich der meisten Viruserkrankungen der Hornhaut und Konjunktiva, wie aktive epitheliale Herpes-Simplex-Keratitis (dendritische Keratitis), Vaccinia-, Varicella- und mykobakterielle Infektionen, Pilzerkrankungen. Fortgeschrittenes Glaukom, das mit Arzneimitteln allein nicht adäquat behandelt werden kann. Aphake Augen mit rupturierter posteriorer Linsenkapsel. Augen mit Vorderkammer-Intraokularlinse, Iris- oder transskleral fixierter Intraokularlinse und rupturierter posteriorer Linsenkapsel. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Erhöhter intraokulärer Druck, Katarakt, konjunktivale Blutung; häufig: Kopfschmerzen, Okuläre Hypertension, subkapsuläre Katarakt, Glaskörperblutung, reduzierte Sehschärfe, Sehbehinderung/-störung, Glaskörperabhebung, Mouches volantes, Glaskörpertrübungen, Blepharitis, Augenschmerzen, Photopsie, konjunktivales Ödem, konjunktivale Hyperämie; gelegentlich: Migräne, nekrotisierende Retinitis, Endophthalmitis, Glaukom,
Netzhautablösung, Retinariss, Hypotonia bulbi, Vorderkammerentzündung, Vorderkammerzellen/-trübung, Missempfindungen im Auge, Augenlidpruritus, Hyperämie der Sklera, Dislokation des Implantats (Implantatmigration) mit oder ohne Hornhautödem, Komplikation beim Einsetzen des Implantats, die zu einer Schädigung des okularen Gewebes führt (Fehlplatzierung des Implantats) Warnhinweise: Nicht verwenden, wenn die Versiegelung des Folienbeutels beschädigt ist. Hinweis: OZURDEX® darf nur von einem qualifizierten Ophthalmologen mit Erfahrung in der Durchführung intravitrealer Implantationen verabreicht werden. Verschreibungspflichtig.
Stand: November 2018. Pharmazeutischer Unternehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport, Co. Mayo Irland. • Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.