GOÄ-Steigerungsfaktoren bei Standard- und Basistarif ‒ wie war das nochmal?
Bei Privatversicherten im Basistarif, insbesondere aber auch im Standardtarif, herrscht bei der Abrechnung immer wieder eine gewisse Verunsicherung hinsichtlich der ansetzbaren Faktoren. Wann genau kommen die in der GOÄ genannten Faktoren für einen Standardtarif zur Anwendung (§ 5b GOÄ), welche Faktoren gelten bei den Basistarifversicherten und welche Faktoren spielen in diesem Zusammenhang ggf. noch eine Rolle?
Regelmäßig treten bei Ärztinnen und Ärzten Fragen zu diesem Themenkomplex auf. Eine Ursache dürfte in der Verwechslungsgefahr von Standardtarif und Basistarif liegen. Daher erfolgt am Ende des Beitrags zum besseren Verständnis ein Rückgriff auf die Historie dieser Tarife, die die Unterschiede verständlicher machen soll. Zunächst wird der Basistarif erläutert, der bei PKV-Neukunden relevant wird.
Basistarif orientiert sich am GKV-System
Im Rahmen des Leistungsumfangs im Basistarif haben die Versicherten nur Anspruch auf Erstattung dessen, was auch im GKV-System zulasten der GKV erbracht und abgerechnet („auf Chipkarte“) werden könnte.
• Basistarifversicherte haben somit keine freie Arztwahl. Erstattung gibt es nur bei Behandlung durch Ärzte, die auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Eine Erstattung bei Leistungen durch einen Nicht-Vertragsarzt ist ausgeschlossen!
• Bei Krankenhausbehandlung umfasst der Anspruch nur die allgemeinen Krankenhausleistungen und keine wahlärztlichen Leistungen.
| Übersicht: Steigerungssätze bei Basis- und Standardtarif | ||||
| Normaltarif | Basistarif | Standardtarif | ||
| (Schwellenwert)* |
Vertragsärzte | Privatärzte | ||
| (§ 5b GOÄ** ist formal gültig) | ||||
| Ärztliche Leistungen | 2,3 | 1,2 | 1,8 | 1,7 oder Honorarvereinbarung |
| Abschnitte A,E,O GOÄ | 1,8 | 1,0 | 1,38 | 1,3 oder Honorarvereinbarung |
| Labor und Nr. 437 GOÄ | 1,15 | 0,9 | 1,16 | 1,1 oder Honorarvereinbarung |
* Beim Normaltarif können auch höhere Faktoren angesetzt werden, wenn dafür eine Begründung in der Rechnung angegeben wird.
** § 5b GOÄ: „Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifs der privaten Krankenversicherung“
Basistarifversicherte sind von ihrer Versicherung her verpflichtet, sich gegenüber dem Arzt mit einem
• von der Versicherung ausgehändigten Ausweis oder einer
• elektronischen Gesundheitskarte (eGK) auszuweisen.
Hat der Patient sich so oder auch mündlich als Basistarifversicherter zu erkennen gegeben und der Arzt nicht ausdrücklich die Behandlung unter Beachtung der Bestimmungen des Basistarifs abgelehnt, ist der Arzt zur Behandlung verpflichtet.
Merke: Als Ärztin oder Arzt sind Sie, sofern sich der Patient als Basistarifversicherter zu erkennen gegeben hat und Sie die Behandlung nicht ablehnen, auch zur Abrechnung unter Beachtung des eingeschränkten Leistungs- und Erstattungsumfangs des Basistarifs verpflichtet ‒ also auch zur Abrechnung mit den oben angegebenen niedrigen Faktoren!
Bei Patienten, die im PKV-Standardtarif versichert sind, sollte hinsichtlich der Information an den Arzt Gleiches gelten. D. h., auch hier muss sich der Patient vor Behandlungsbeginn entsprechend ausweisen.
Historie der PKV-Tarife
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) aus dem Jahr 2007 sind die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet worden, speziell Personen, die ihren privaten Krankenversicherungsschutz verloren haben oder die nie versichert waren und wegen ihrer beruflichen Biografie der PKV zuzuordnen sind,
• ab dem 01.07.2007 einen neuen Standardtarif anzubieten ‒ den sogenannten „modifizierten Standardtarif“,
• der ab dem 01.01.2009 in den Basistarif überführt wurde.
Verträge des alten PKV-Standardtarifs, die vor diesem Stichtag (01.01.2009) abgeschlossen wurden, haben gemäß § 257 Abs. 2 a SGB V weiterhin Bestand (Altbestand). Die Vereinbarung über den ab dem 01.01.2009 existenten „Basistarif“ betrifft nämlich nicht den PKV-Standardtarif. Für den PKV-Standardtarif gelten die Vergütungsregelungen nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V, die als höherrangiges Recht die in § 5b der GOÄ angeführten Gebührensätze bereits zum 01.07.2007 abgelöst haben.
Merke: Lediglich für Privatärzte ohne KV-Zulassung sind die in § 5b GOÄ aufgeführten Sätze des Standardtarifs weiterhin verbindlich, wobei es auch möglich ist, eine abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abzuschließen!
Versicherte, die vor dem 31.12.2008 dem Standardtarif beigetreten sind, genießen Bestandsschutz. Ebenso können privatversicherte Patienten, die
• bereits vor dem genannten Stichtag (31.12.2008) in der PKV versichert waren oder
• bereits mindestens zehn Jahre in der PKV sind,
noch ‒ unter Erfüllung besonderer Bedingungen im Hinblick auf Alter und Einkommensobergrenzen ‒ in den Standardtarif wechseln. Ein solcher Wechsel ist hingegen für PKV-Neukunden nicht mehr möglich. Diese können lediglich in den Basistarif wechseln.