Absenkung von Prüfzeiten durch EBM-Reform ‒ Todesstoß für laufende Plausiprüfungen?

Die EBM-Reform zum 01.04.2020 bringt nicht nur geänderte Leistungsbewertungen, sondern auch eine Absenkung der Prüfzeiten. Diese Absenkung wird nicht

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nur Auswirkungen auf künftige Plausibilitätsprüfungen haben, sondern kann auch in aktuell schon laufenden Plausibilitätsprüfungen einem alten Argument neues ‒ möglicherweise entscheidendes ‒ Leben einhauchen. Der folgende Beitrag erklärt, warum.

von RA, FA für MedR Torsten Münnch, D+B Rechtsanwälte Partnerschaft mbB, Berlin, db-law.de

Die Plausibilitätsprüfung

Die Prüfzeiten des EBM sollen ausdrücken, wie viel Arbeitszeit ein Arzt im Durchschnitt für eine bestimmte Leistung benötigt. Auf Basis der vom Arzt eingereichten Quartalsabrechnung kann dann die KV ermitteln, wie lange der Arzt wohl an einem bestimmten Tag bzw. im gesamten Quartal gearbeitet hat. Bei auffällig hohen Arbeitszeiten besteht der Verdacht, dass der Arzt die von ihm abgerechneten Leistungen möglicherweise nicht oder jedenfalls nicht vollständig erbracht hat. Auffällig sind ‒ bezogen auf Vollzulassungen ‒

  • drei oder mehr Tage im Quartal mit Arbeitszeiten von jeweils mehr als zwölf Stunden oder
  • mehr als 780 Stunden Arbeitszeit pro Quartal.

Kann der Arzt die Auffälligkeit im Prüfverfahren nicht erklären, ist die KV zu Honorarkürzungen berechtigt.

Das Argument „schneller als der EBM“

Im Prüfverfahren wird von geprüften Ärzten regelmäßig vortragen, sie hätten die einzelnen von ihnen abgerechneten Leistungen schneller erbracht als im EBM vorgesehen. Die dort gelisteten Minutenzeiten seien zu hoch angesetzt.

Diese Argumente hat das BSG bislang stets zurückgewiesen und sich dazu zum einen auf den Gesetzeswortlaut gestützt: Nach § 106d Abs. 2 Satz 4 SGB V (vor dem 01.01.2017: § 106a Abs. 2 Satz 4 SGB V) „sind“ für die Plausibilitätsprüfung die im EBM festgelegten Zeiten zu verwenden. Daraus folgert das BSG in ständiger Rechtsprechung, dass andere Zeiten ‒ insbesondere „arztindividuell“ ermittelte ‒ nicht verwendet werden dürfen (Urteil vom 21.03.2018, Az. B 6 KA 47/16 R).

Zum anderen hat as BSG stets angenommen, dass die im EBM hinterlegten Minutenzeiten so beschaffen seien, „dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistung im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann“ (grundlegend Urteil vom 24.11.1993, Az. 6 RKa 70/91). Diese Annahme hat es freilich nie näher begründet, sondern sich immer darauf zurückgezogen, die Zeiten würden auf „ärztlichem Erfahrungswissen“ beruhen (Urteil vom 24.11.1993, Az. 6 RKa 70/91).

Die Auswirkungen der EBM-Reform

Die Annahmen des BSG geraten infolge der Absenkung der Prüfzeiten durch die aktuelle EBM-Reform stark ins Wanken, und zwar aus zwei Gründen. 

  1. Grund: Veränderung der Zeiten wird festgestellt

Zum einen hat die KBV, deren Vertreter gemeinsam mit Vertretern der Kassen an der Gestaltung des EBM mitwirken, zur Begründung der Prüfzeitenabsenkung ausdrücklich darauf hingewiesen, dass „sich […] die Zeiten in den vergangenen Jahren teilweise erheblich verändert haben“ und „Ärzte immer wieder unverschuldet in eine Plausibilitätsprüfung geraten, weil die Zeiten für bestimmte Leistungen zu hoch bemessen waren“ (KBV Praxisnachrichten vom 12.12.2019, abrufbar unter kbv.de/html/1150_43443.php).

Damit entzieht die KBV dem BSG das Argument, die Prüfzeiten würden auf „ärztlichem Erfahrungswissen“ basieren. Wenn sich „in den vergangenen Jahren“ die Zeiten, die ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt für die Leistung im Durchschnitt benötigt, „erheblich verändert“ haben, diese Änderungen aber erst jetzt durch Absenkung der Prüfzeiten nachvollzogen werden, entsprechen die Prüfzeiten des „alten“ EBM nicht mehr dem ärztlichen Erfahrungswissen und dürfen deshalb nicht mehr in laufenden Plausibilitätsprüfung verwendet werden.

  1. Grund: Prüfzeiten (bislang nicht zu unterbieten) werden nun gesenkt

Zum anderen verträgt sich die Meinung des BSG, die im alten EBM enthaltenen Prüfzeiten könnten vom Arzt „schlechterdings“ nicht unterboten werden, nicht mit dem Umstand, dass die Prüfzeiten im neuen EBM abgesenkt wurden, obwohl sich an den Inhalten der Gebührenordnungspositionen nichts geändert hat: Wenn der Leistungsinhalt derselbe ist, dann kann die Zeit, die der vom BSG angenommene fiktive ärztliche Highperformer im Durchschnitt zur Abarbeitung „schlechterdings“ ‒ also auf jeden Fall ‒ benötigt, nicht sinken.

Beispiele

Die Prüfzeit der Zusatzpauschale für die Schielbehandlung ab dem 6. Lebensjahr nach EBM-Nr. 06321 wurde um ein Drittel abgesenkt (statt sechs nur noch vier Minuten), die Prüfzeit für die Anpassung einer Verbandlinse nach Nr. 06340 gar um 40 Prozent (statt zehn nur noch sechs Minuten), ohne dass sich an den Leistungsinhalten etwas geändert hat.

Fazit: Alle Ärzte, die sich derzeit in einem laufenden Plausibilitätsprüfverfahren befinden, sind deshalb gut beraten, sich auf die oben genannten Argumente zu berufen. Dem kann die KV eigentlich nur dadurch begegnen, dass sie die jetzt vorgenommene Absenkung der Prüfzeiten schon auf vergangene Quartale anwendet.