Augenoperation wegen grauem Star

GOÄ-Analogziffern richtig abrechnen

GOÄ-Analogziffern richtig abrechnen

von RA, FA MedR Philip Christmann, Berlin/Heidelberg, www.christmann-law.de

 

Bei Analogabrechnungen muss der Arzt neben der konkreten Behandlungsmaßnahme und der analog herangezogenen Ziffer der GOÄ auch die allgemeine Beschreibung der Leistung laut GOÄ angeben. Ansonsten ist die Rechnung nicht überprüfbar und daher nicht fällig (Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen [OVG NRW], Beschluss vom 5.3.2019, Az. 1 A 998/17).

Der Fall

Der 1947 geborene Kläger ist beihilfeberechtigt. Ende 2015 unterzog er sich einer Katarakt-Operation in der Augenpraxisklinik des Prof. Dr. G. in T. , die unter Einsatz eines Femtosekundenlasers durchgeführt wurde. Prof. Dr. G. hatte zuvor bei dem Kläger diagnostiziert:

  • eine Myopie auf dem rechten Auge,
  • eine Hyperopie auf dem linken Auge sowie
  • eine Presbyopie und Pseudophakie auf dem rechten Auge.

Die Operation rechnete Prof. Dr. G. am 28.12.2015 in Höhe von 1.720,57 Euro ab. Mit weiterer Rechnung vom selben Tage – die allein Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist – über 1.392,20 Euro machte Prof. Dr. G. einen Zuschlag für eine Femtosekundenlaser-gesteuerte Operation analog Nr. 5855 GOÄ in Höhe des 2,5-fachen Gebührensatzes zuzüglich Materialkosten geltend. In der Rechnung wurde die Leistung wie folgt beschrieben:

  • Keratotomie/Kapsulotomie, analog Nr. 5855 GOÄ

Die Beihilfestelle lehnte die Bezahlung dieser Leistung als nicht beihilfefähig ab. Auch das vom klagenden Patienten angerufene Verwaltungsgericht wies die Rechnung zurück, weil diese nicht die formellen Anforderungen des § 12 Abs.  4 GOÄ erfülle: In diesen Fällen einer so genannten „Analogabrechnung“ sei in formeller Hinsicht zu beachten, dass die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschrieben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung versehen werden müsse .  Fehle es an einem dieser Merkmale, folge aus § 12 Abs. 1 GOÄ, dass die Rechnung (schon) nicht fällig sei, weil es sich nicht mehr um eine „dieser Verordnung entsprechende Rechnung“ im Sinne der Vorschrift handele. Fehle es aber an der Fälligkeit, stehe dem Arzt das geforderte Honorar von Rechts wegen nicht zu und die abgerechnete ärztliche Leistung sei insoweit – bezogen auf die jeweilige Nr. aus dem Gebührenverzeichnis – nicht beihilfefähig. Der unterlegene Kläger beantragte die Zulassung der Berufung.

 

Die Entscheidung

Das OVG NRW wies diesen Antrag als unbegründet zurück und bestätigte dabei die Ausführungen des Verwaltungsgerichts. Die Rechnung entspreche nicht den formellen Anforderungen des § 12 Abs. 4 GOÄ: In der Rechnung wurde zwar die tatsächlich erbrachte Leistung beschrieben („Keratotomie/ Kapsulotomie“) und die entsprechend angesetzte Gebührenziffer (5855) benannt, nicht jedoch die Leistungsbeschreibung dieser als vergleichbar angesehenen Gebührenziffern wiedergegeben. Indem der Behandler die Umschreibung der Leistungen nach Nr. 5855 GV/GOÄ, nämlich „Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen“, unterlassen hatte, war dem Kläger eine solche Überprüfung der Vergleichbarkeit der in Rechnung gestellten Leistungen nicht möglich.  Richtig müsste es heißen:

„Keratotomie/Kapsulotomie (1) – Analogbewertung 'entsprechend Ziffer 5855 GOÄ (2) – Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen' (3)“

( (1) Beschreibung der individuellen Behandlung) -  (2) Hinweis auf Analogbewertung - Benennung der GOÄ-Ziffer - (3) Wiederholung der Leistungsbeschreibung laut GOÄ)

Das OVGNRW  wies darauf hin, dass eine neue, korrigierte Rechnung in dem betreffenden gerichtlichen Verfahren nicht berücksichtigt werden könne, weil Gegenstand des Gerichtsverfahrens die (alte) Rechnung sei. Der Patient könne aber – gestützt auf die (neue) Rechnung – einen neuen Beihilfeantrag stellen.

 

Anmerkung: Ob die Femtosekundenlaserbehandlung überhaupt beihilfefähig ist, hat das OVG nicht entschieden, weil eine Beihilfefähigkeit bereits an einer ordnungsgemäßen ärztliche Abrechnung scheiterte.

 


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