Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz und seine Auswirkungen auf Chefärzte und Krankenhäuser

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Vergütung

Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz und seine Auswirkungen auf Chefärzte und Krankenhäuser

 

 

Am 09.11.2018 wurde das sogenannte Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) nach der zweiten und der dritten Lesung vonseiten des Deutschen Bundestags beschlossen. In diesem Gesetz, das zum 01.01.2019 in Kraft treten soll, finden sich einige Regelungen, die „Sprengstoff“ für das Verhältnis von Krankenhäusern und Krankenkassen bergen und die die Arbeit von Chefärzten beeinflussen. Einige der Regelungen und ihre Auswirkungen werden nachfolgend vorgestellt.

 

Neue und unterschiedliche Verjährungsregelungen

 

Das PpSG regelt die Verjährung von Krankenhausvergütungsforderungen und Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von bereits geleisteten Vergütungen (aus welchem Rechtsgrund auch immer) zukünftig völlig neu.

 

Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von bereits geleisteten Vergütungen verjähren nach einer neuen Vorschrift – dem § 109 Abs. 5 SGB V – in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind.

 

Diese zweijährige Verjährungsfrist gemäß § 109 Abs. 5 SGB V gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind. Hier bleibt es bei der bisherigen Verjährungsfrist von vier Jahren. Somit verjähren zum Jahresende 2018 grundsätzlich nur Krankenhausvergütungsansprüche, die im Jahre 2014 entstanden sind und müssen bis dahin eingeklagt werden, wenn man auf diese Ansprüche nicht verzichten will. Diese Ansprüche sind rechtzeitig vor dem Jahresende von Krankenhäusern und den dort beschäftigten Ärzten und sonstigen Mitarbeitern für die Klageerhebung vorzubereiten.

 

Für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind – also vor dem Inkrafttreten des Gesetzes –, gilt dagegen mit Inkrafttreten des Gesetzes die zweijährige Verjährungsfrist. Was dies praktisch bedeutet, ergibt sich aus der Vorschrift des § 325 SGB V, die neu in das Gesetz aufgenommen wird. Danach ist die Geltendmachung von Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, soweit diese vor dem 01.01.2017 entstanden sind, ausgeschlossen, wenn sie nicht bis zum 09.11.2018 gerichtlich geltend gemacht worden sind. Dies bedeutet, dass Krankenhäuser gegenüber allen Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 01.01.2017 entstanden sind und die nach dem 09.11.2018 gerichtlich geltend gemacht wurden, die Einrede der Verjährung erheben können.

 

Praktische Konsequenzen der Neuregelung

 

Die vorstehend kurz skizzierte Neuregelung hat eine Vielzahl praktischer Konsequenzen, die die Krankenhäuser und die dort beschäftigten Ärzte und sonstigen Mitarbeiter betreffen.

  • Bis zum 09.11.2018 wurden laut Medienberichten vonseiten der Krankenkassen bundesweit bereits tausende Zahlungsklagen bei den jeweils zuständigen Sozialgerichten eingereicht, die den Krankenhäusern in den nächsten Wochen zugestellt werden dürften. Seit Anfang November trafen allein in Trier – laut Aussage einer Gerichtssprecherin – etwa 800 Klagen aus diesem Sachgebiet ein. Demgegenüber stehen 1.400 Verfahren im Jahr 2017 aus allen (!) Sachgebieten in Trier. Die betroffenen Sozialgerichte werden diese Klagewelle nicht sofort bewältigen können. Sobald die Klagen bei den Krankenhäusern eingegangen sind, wird im Zusammenwirken zwischen Geschäftsführung, Medizincontrolling und den jeweils betroffenen Ärzten geklärt werden müssen, wie damit umgegangen werden soll. Damit wird voraussichtlich eine erhebliche Personalbelastung verbunden sein.

 

  • Weiterhin haben Krankenkassen, die die gerichtliche Geltendmachung dieser Forderungen vermeiden wollten, in den letzten Tagen in einzelnen Bundesländern ihre tatsächlichen oder vermeintlichen Rückforderungsansprüche mit aktuellen Krankenhausvergütungsforderungen in Höhe von deutlich mehr als 10 Mio. Euro verrechnet. Die Frage, die zukünftig von Juristen geklärt werden muss, ist, ob eine solche Verrechnung überhaupt zulässig ist, da § 325 SGB V die Krankenkassen ausdrücklich auf den Rechtsweg verweist, der Gesetzgeber die Verrechnung folglich gerade nicht wollte. Krankenhäuser, die gegen solche Verrechnungen vorgehen, werden auch diese Überlegungen berücksichtigen müssen.

 

  • Viele Krankenhäuser haben in den letzten Wochen auch Anfragen vonseiten diverser Krankenkassen erhalten, bis Mitte oder Ende November oder zum Jahresende 2018 Vereinbarungen über einen Verjährungsverzicht zu unterschreiben, bei denen es um tatsächliche oder vermeintliche Rückforderungsansprüche der Krankenkassen aus der Zeit vor dem 01.01.2017 geht.

 

Merke | Von dem Abschluss solcher Verjährungsverzichtsvereinbarungen muss ausdrücklich abgeraten werden, derartige Ansprüche der Krankenkassen sind verjährt, wenn Sie bis zum 09.11.2018 nicht gerichtlich geltend gemacht wurden! Gleiches gilt beispielsweise auch für Auskunftsansprüche der DAK hinsichtlich der Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (OPS 8-550) soweit der Zeitraum vor dem 01.01.2017 betroffen ist. Diese Ansprüche sind nach der Neuregelung im § 325 SGB V verjährt, weshalb nicht ersichtlich ist, warum hier Auskunft erteilt werden sollte. Bei einer solchen Strategie kann nicht ausgeschlossen werden, dass Krankenkassen dann Klage erheben oder die Rückforderungen mit aktuellen Krankenhausvergütungsforderungen verrechnen:

 

  • Sollte die Kasse Klage erheben, kann dieser Klage die Einrede der Verjährung des Rückforderungsanspruchs entgegen gehalten werden.

 

  • Sollte die Krankenkasse verrechnen, dürfte dies unzulässig sein, da die Rückforderungsansprüche zum Zeitpunkt der Verrechnung, die zwangsläufig nur nachdem 09.11.2018 erfolgen kann, bereits verjährt war.

 

Nachträgliche Änderung von ICD und OPS

 

  • 301 Abs. 2 SGB V regelt die Verschlüsselung der Diagnosen mittels ICD, der Operationen sowie der sonstigen Prozeduren (OPS) sowie die Zuständigkeit des Deutschen Instituts für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Hier hat der Gesetzgeber die Vorschrift dahingehend geändert, dass dem DIMDI die Möglichkeit eröffnet wurde, bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 des § 301 Abs. 2 SGB V Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vorzunehmen, sobald diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Diese Neuregelung soll Krankenhäusern und Ärzten helfen, mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) – insbesondere zur Auslegung einzelner OPS-Codes – zukünftig besser umgehen zu können. Denn Letzteres hat inzwischen zu gravierenden Auswirkungen auf die Abrechenbarkeit einzelner für die Patientengesundheit eminent wichtigen Leistungen geführt.

Ausblick und Fazit

 

Die vorstehend kurz skizzierten Neuregelungen im PpSG wird man vor dem Hintergrund der bekannten Rechtsprechung des 1. Senats des BSG unter dem Vorsitz von Prof. Hauck sehen müssen. Diesbezüglich hat offensichtlich auch die Bundesregierung inzwischen den Eindruck gewonnen, dass aus eins plus eins auch drei werden kann, wenn es den Krankenkassen nützt.

 

Hintergrund | Der 1. Senat des BSG ist für das Krankenhausvergütungsrecht zuständig und sieht sich seit einiger Zeit vermehrter Kritik ausgesetzt. Gegen einige Urteile sind Verfassungsbeschwerden betroffener Krankenhausträger anhängig. Zudem gibt es Anschuldigungen gegen den 1. Senat, geltendess Recht vorsätzlich falsch angewendet zu haben – sogar von fortgesetzter Rechtsbeugung ist die Rede. Es besteht die Hoffnung, dass das Bundesverfassungsgericht der Gesetzesauslegung durch die Richter des Bundessozialgerichts Grenzen setzt.

 

Die gesetzgeberische Intention, die hinter den neu geschaffenen Vorschriften steht, ist offensichtlich: die Position der Krankenhäuser soll in dieser Auseinandersetzung gestärkt werden. Die Frage ist allerdings, ob der Gesetzgeber hier nicht über das Ziel hinausgeschossen ist. Denn auch wenn Krankenhäuser sowie die dort beschäftigten Ärzte und sonstige Mitarbeiter die Neuregelung sicherlich begrüßen werden, geben einige der Vorschriften doch zu verfassungsrechtlichen Bedenken Anlass.

 

Derzeit kann nur empfohlen werden, die vorstehend skizzierten Möglichkeiten, die sich aus der gesetzlichen Neuregelung ergeben, konsequent im Interesse des eigenen Krankenhauses bzw. der eigenen Abteilung zu nutzen.


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