MiYOSMART und ATROPIN – Kombinationstherapie im Myopie-Management
MiYOSMART, das Brillenglas für das intelligente Myopie-Management bei Kindern mit progedienter Myopie hat Pionierarbeit geleistet. Das Unternehmen setzt seine Bemühungen zur aktiven Unterstützung der Augengesundheit myoper Kinder fort, indem es Ophthalmologen über den idealen Zeitpunkt für die Verwendung von Atropin als Kombinationstherapie bei Patienten mit starker Myopie-Progression aufklärt.
Fast unmittelbar nachdem HOYA Lens mit seinem defokussierenden Brillenglas MiYOSMART die Entwicklung im Bereich des Myopie-Managements in Deutschland revolutioniert hatte, fragten sich die Ophthalmologen und Orthoptisten, welche Wirksamkeit die Kombination aus MiYOSMART und Atropin, insbesondere bei Patienten mit starkem Fortschreiten der Myopie, erzielen könnte.
Zum damaligen Zeitpunkt gab es jedoch keine Daten, welche diesen Ansatz unterstützten. Seitdem MiYOSMART mit der innovativen D.I.M.S.-Technologie (Defocus Incorporated Multiple Segments) im März 2021 in Deutschland verfügbar ist, hat HOYA Lens mit Experten aus aller Welt zusammengearbeitet, um eine evidenzbasierte Grundlage und einen Konsensus darüber zu erarbeiten, wie Ophthalmologen das Brillenglas mit Atropin kombinieren könnten.
Durch das innovative MiYOSMART Brillenglas besteht die herausragende Möglichkeit für ein sicheres, nicht-invasives und nachweislich effektives Myopie-Management bei Kindern und Teenagern, erklärt Torben Othersen, Professional Affairs Manager Myopie bei HOYA Lens Deutschland. Seit der Verfügbarkeit der Brillengläser in Deutschland, besteht ein sehr großes Interesse an dem intelligenten Myopie-Management für Kinder mit MiYOSMART. Dies sowohl seitens der Ophthalmologie und Orthoptik als auch seitens der Augenoptik. Darüber freuen wir uns sehr, denn der interdisziplinäre Austausch dieser Augenspezialisten, ist für ein seriöses und nachhaltiges Myopie-Management enorm wichtig, ergänzt Torben Othersen.
Das Vertrauen in MiYOSMART wurde nach der Veröffentlichung der 6-Jahres Ergebnisse aus der langjährigen klinischen Studie im Mai 2022, seitens der Augenspezialisten nochmals gestärkt, denn es zeigte sich, dass die Wirksamkeit von MiYOSMART über einen langen Zeitraum bestehen bleibt.1 Bei dieser Studie handelt es sich um die am längsten durchgeführte Studie zu Brillengläsern für das Myopie-Management. Die 6-Jahres Ergebnisse stützen dabei auf die 2-jährige randomisierte Doppelblindstudie (RCT), welche 2019 im British Journal of Ophthalmology veröffentlicht wurde.2 Die Ergebnisse dieser Studienphase zeigen auf, dass die 8 - 13-jährigen Kinder, welche zu Studienbeginn mit MiYOSMART versorgt wurden, ein um durchschnittlich 60 % reduziertes axiales Augenlängenwachstum und ein um durchschnittlich 59 % reduziertes Fortschreiten des Refraktionsfehlers gezeigt haben. Dies gegenüber einer Kohorte von Kindern, welche während dieser Phase der Studie konventionelle Einstärken-Brillengläser getragen haben.2
Nachdem sich MiYOSMART weltweit etabliert hat und bereits über 4 Millionen der Brillengläser seit der Markteinführung 2018 bis Ende 2022 in Asien, Australien, Kanada und Europa verkauft wurden3, war es laut Torben Othersen für HOYA angebracht, eine Diskussion über die Kombinationstherapie mit Atropin zu führen.
"Als MiYOSMART in Deutschland verfügbar wurde, bestand eine zunehmende Nachfrage im Hinblick darauf, ob das Brillenglas mit Atropin kombiniert werden kann. Jedoch hat es für eine konkrete Aussage dazu zu diesem Zeitpunkt nur wenige Anhaltspunkte gegeben", erklärt er.
"Das ist der Grund dafür, dass HOYA im Jahr 2022 unter der Leitung des globalen Medical Affairs Managers für Myopie, Pascal Blaser, ein globales Expertentreffen einberufen und darauf basierend einen Konsensus entwickelt hat. Diesen können wir den Ophthalmologen zur Verfügung stellen, so dass sie selbst die Literatur nicht durchforsten müssen, um zu einer Schlussfolgerung zu gelangen, wie und wann sie Atropin mit MiYOSMART kombinieren können."
Torben Othersen bezieht sich dabei auf ein wissenschaftliches Treffen im November letzten Jahres, bei welchem fünf renommierte Experten für pädiatrische Myopie ihre Meinungen zur Kombinationstherapie mit Atropin und optischen Interventionen erörterten. Der Teilnehmergruppe gehörten wichtige Experten aus Europa und Asien an, darunter auch der renommierte Myopieforscher und Professor Hakan Kaymak aus Düsseldorf. Während dieses Treffens, teilten die Experten ihre Erkenntnisse aus ihrer klinischen Erfahrung und Forschung miteinander.
Dabei berichteten sie über ihre Erfahrungen mit MiYOSMART, einschließlich der klinischen Anwendung der Brillengläser in Kombination mit 0,01%igen Atropin bei myopen Kindern und Jugendlichen in Europa, wenn das erwartete Behandlungsziel mit MiYOSMART als Monotherapie nicht erreicht wurde. Die Experten stellten einen "größeren Kontrolleffekt" durch die kombinierte Therapie mit MiYOSMART und Atropin fest und berichteten, dass es keine klinisch signifikanten Veränderungen der Sehschärfe, dem Konstrastsehen oder des binokularen Sehens bei der Verwendung von MiYOSMART-Brillengläsern allein oder in Kombination mit niedrig dosiertem Atropin gab.
Ein wichtiges Ergebnis des Expertentreffens war, dass die Gruppe einen Konsensus über die Kombination von MiYOSMART mit Atropin erarbeitet, was Ophthalmologen und Orthoptisten dabei unterstützt, fundierte Entscheidungen über ihre Myopie-Management Interventionen zu treffen.
Die wichtigsten Erkenntnisse
Laut Torben Othersen, unterstützt das Dokument die Ophthalmologen bei der Unterscheidung, ob einem Patienten weiterhin eine Monotherapie mit MiYOSMART verordnet werden kann oder ob er durch die Kombination des Brillenglases mit niedrig dosiertem Atropin einen größeren Myopie-Kontrolleffekt erzielen würde.
"Dies hängt im Wesentlichen davon ab, ob bei den betreffenden Patienten das Behandlungsziel erreicht wird. Schreitet die Myopie auf dem Niveau einer normalen physiologischen Progression voran, so wird die Fortsetzung der Monotherapie mit MiYOSMART empfohlen", erklärt er.
"Sollte das Behandlungsziel jedoch nicht erreicht werden, ist es wichtig, Ophthalmologen über den zusätzlichen Wirkungseffekt durch eine Kombinationstherapie mit Atropin zu informieren. Beide Interventionen besitzen unterschiedliche Wirkungsweisen, um die fortgeschrittene Progression der Myopie zu reduzieren. Sie ergänzen sich."
Ein Großteil des Konsensus bezieht sich auf die Frage, ob das Behandlungsziel bei einem Patienten erreicht wird, bzw. was das Ziel im Myopie-Management sei. Unter der Leitung von Prof. Kaymak wiesen die fünf Experten darauf hin, dass der Ansatz, das emmetrope bzw. normale physiologische Augenlängenwachstum als Richtwert für die Progression zu verwenden, zwar in mehreren Arbeiten beschrieben wurde, sich aber allgemein noch nicht durchgesetzt hat.
Es hat sich jedoch gezeigt, dass ein Wachstum der axialen Augenbaulänge im Alter zwischen 10 und 13 in Höhe von 0,10 mm pro Jahr mit einem normalen Augenlängenwachstum assoziiert ist,4 während ein Wachstum von mehr als 0,20 mm pro Jahr bedeutet, dass das Ziel der Behandlung nicht erreicht wurde. Dabei ist wichtig zu beachten, dass das normale physiologische Augenlängenwachstum altersabhängig ist. Eine niederländische Studie hat ergeben, dass bei 10 bis 13-jährigen Emmetropen das jährliche Augenlängenwachstum im Durchschnitt 0,09 mm beträgt und bei 6 bis 9-jährigen Emmetropen durchschnittlich 0,19 mm.5
Allerdings können die Behandlungsziele auch regional variieren.
"Das Behandlungsziel variiert bei asiatischen und kaukasischen Kindern. Als erfolgreich gilt bei asiatischen Kindern eine jährliche Zunahme des Refraktionsfehlers von weniger als -0,80 dpt. Bei kaukasischen Kindern empfehlen die europäischen Experten einen Schwellenwert in Höhe von -0,50 dpt oder weniger pro Jahr", fassen die Experten zusammen.
Was den Beginn der Behandlung anbetrifft, so empfahl das Expertengremium, dass ältere Kinder mit einem geringeren Risiko zur Entwicklung einer hochgradigen Myopie, zunächst ausschließlich mit optischen Interventionen behandelt werden können. Bei jungen Kindern mit einem hohen Risikoprofil und einer Myopie-Progression in Höhe von ab -0,50 dpt innerhalb der letzten sechs Monate, kann über einen sofortigen Beginn mit einer Kombinationstherapie nachgedacht werden.
Doch welche Konzentration von Atropin ist angemessen? Die Experten erklärten, dass sie die Dosierung in der Regel individuell anpassen, je nach Kontrolle der Myopie und der Nebenwirkungen.
Sie verwiesen auf die LAMP-Studie, welche mit chinesischen Kindern durchgeführt wurde. In der Studie wurde die Wirksamkeit verschiedener Dosierungen in Höhe von 0,01 %, 0,025 % und 0,05 % über einen Zeitraum von drei Jahren untersucht. Es wurde eine von der Dosierung abhängige Wirksamkeit zur Kontrolle der Myopie beobachtet, d. h. je höher die Dosierung, desto besser die Kontrolle der Myopie. Während die Nebenwirkungen bei einer Dosierung von 0,05 % bei asiatischen Kindern gut vertragen wurden, wurde dies bei kaukasischen Kindern mit hellen Augen nicht berichtet.6
"Die Experten konnten keine klinisch signifikanten Veränderungen der Sehschärfe oder des binokularen Sehens im Vergleich zu MiYOSMART als Monotherapie und in Kombination mit niedrig dosiertem Atropin feststellen", heißt es in dem Konsensus-Dokument.
"Das Kontrastsehen wurde mit MiYOSMART allein und in Kombination mit 0,01-prozentigem Atropin geprüft. Es hat sich gezeigt, dass es keine Unterschiede im Hinblick auf das Kontrastsehen gegeben hat.7 Wenn das erwartete Behandlungsziel mit MiYOSMART allein als Monotherapie nicht erreicht wurde, stellten die Experten einen besseren Myopie-Kontrolleffekt durch die Kombinationstherapie mit Atropin fest."
Ein weiterer wichtiger Aspekt sind die regionalen Unterschiede bei der Verordnung von Atropin durch die Ärzte.
Derzeit wird Atropin in den Dosierungen 0,01 % bis 0,5 % Atropin für Kinder in Asien verordnet. Dies hängt jedoch vom Land und den individuellen Präferenzen des jeweiligen Augenarztes ab. In einigen Ländern spielt die Erstattung durch die Krankenkassen eine Rolle, wie zum Beispiel in Taiwan, wo nur Konzentrationen in Höhe von 0,125 % und höher erstattet werden und daher häufiger verschrieben werden als niedrigere Dosierungen.
In vielen europäischen Ländern wird Atropin nicht von den Krankenkassen erstattet. Die häufigste Dosierung beläuft sich nach wie vor auf 0,01 %. Dem Konsensus zufolge empfehlen die ophthalmologischen Fachgesellschaften aber inzwischen eher die höhere Dosierung von 0,02 % bis 0,05 %.
Was Studien belegen
Parallel zu dem Konsensus-Dokument wird auch die Fachliteratur über die kombinierte Therapie mit Brillengläsern und Atropin immer umfangreicher.
Im Oktober 2022 veröffentlichte Prof. Kaymak eine eigene Studie, in der er die Unbedenklichkeit von MiYOSMART in Kombination mit 0,01 % Atropin untersuchte.7 In einer Vorstudie mit 12 jungen Erwachsenen analysierte er auch die Kombinationstherapie im Hinblick auf die Verkehrssicherheit. Bei jedem Probanden wurde die bestkorrigierte Fernsehschärfe, das Kontrastsehen und die Blendungsempfindlichkeit unter dem Einfluss von MiYOSMART mit D.I.M.S.-Technologie allein und in Kombination mit 0,01% Atropin untersucht.
"Die Brillengläser mit D.I.M.S.-Technologie stellen kein Risiko für die Verkehrssicherheit dar.7 Bei der Sehschärfe und dem Binokularsehen konnten keine signifikanten Veränderungen zwischen einer reinen MiYOSMART-Therapie und einer Kombinationstherapie mit Atropin beobachtet werden.8
In einer noch aktuelleren Studie, die von Zhu Huang et al. an der Zhejiang-Universität in Hangzhou, China, geleitet und im Dezember 2022 veröffentlicht wurde, untersuchte das Forscherteam die Wirksamkeit von D.I.M.S.-Brillengläsern und 0,01 % Atropin. Nach ihrem Wissen war diese Studie die Erste, die den Behandlungseffekt von MiYOSMART in Kombination mit 0,01 % Atropin hinsichtlich der Verlangsamung des axialen Augenlängenwachstums bei myopen Kindern untersuchte.9
In der retrospektiven Studie mit 107 Kindern sollte festgestellt werden, ob die kombinierte Therapie das Fortschreiten der Myopie, im Vergleich zu einer Monotherapie mit MiYOSMART verlangsamen kann.
"Nach einer einjährigen Nachbeobachtungszeit war das Fortschreiten der Myopie und das axiale Augenlängenwachstum bei den Probanden, die mit einer Kombination aus 0,01 % Atropin und MiYOSMART therapiert wurden, geringer als bei denjenigen, die ausschließlich nur mit MiYOSMART ausgestattet wurden. Dies weist auf einen additiven Effekt durch die Kombinationstherapie hin", berichten die Autoren.
Erste europäische Studie zur Kombinationstherapie10
Die von Prof. Paolo Nucci und seinem Team konzipierte Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, die Wirksamkeit von Brillengläsern mit D.I.M.S.-Technologie bei der Verlangsamung des Fortschreitens der Myopie bei Probanden im Alter zwischen 6 – 18 Jahren zu bewerten.
Die Probanden wurden je nach Wahl entweder mit 0,01 % Atropin, mit MiYOSMART oder mit einer kombinierten Therapie aus beidem behandelt. Die refraktiven Veränderungen der drei Gruppen wurden dann mit einer Gruppe von Kindern mit konventionellen Einstärkengläser (Kontrollgruppe) verglichen. Die subjektive Sehschärfe, die zykloplegische Refraktion (SER) und die axiale Augenbaulänge (AL) wurden 3, 6 und 12 Monate nach Beginn der Behandlung bewertet.
Die an insgesamt 146 Probanden durchgeführte Analyse, ergab eine Verringerung des Fortschreitens der Myopie in den drei Behandlungsgruppen, sowohl im Hinblick auf die Veränderung des Refraktionsfehlers als auch auf das axiale Augenlängenwachstum. Dabei zeigte die Gruppe von Probanden die kombiniert therapiert wurden, eine noch signifikantere Verringerung der Myopie-Progression.
Die Ergebnisse bestätigen die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Atropin und MiYOSMART, als jeweils Monotherapie, im Hinblick auf die Verlangsamung des Fortschreitens der Myopie. Die Wirksamkeit beider Interventionen nimmt weiter zu, wenn sie in Kombination verordnet werden.
Anhebung der Standards
Laut Torben Othersen, will HOYA Lens Deutschland vor dem Hintergrund des Erscheinens neuer Forschungsergebnisse und eines Konsensus über die Kombinationstherapie, weiterhin seine Spitzenposition im Bereich des Myopie-Managements einnehmen und sicherstellen, dass Augenspezialisten klare, fundierte Entscheidungen über eine evidenzbasierte Behandlung myoper Kinder treffen können.
Dies ist Teil umfassender Bemühungen, die Standards für das Myopie-Management weltweit anzuheben. Dazu gehört auch die Partnerschaft von HOYA Vision Care mit Haag-Streit für die Vermarktung des Biometer (Lenstar Myopia) für die Messung der axialen Augenbaulänge.
"Immer mehr Augenspezialisten erkennen, dass sie mit der optischen Biometrie den Goldstandard für das Myopie-Management anbieten und gewährleisten können", sagt er.
"Die Möglichkeit, objektive Messungen wie die Augenbaulänge vorzunehmen, steht im Zusammenhang mit dem Konsensus-Dokument und gibt Aufschluss darüber, ob die Behandlungsziele mit MiYOSMART als Monotherapie erreicht werden oder ob zusätzlich mit niedrigdosiertem Atropin kombiniert werden muss."
Referenzen:
1. Lam CSY, Tang WC, Zhang A, Tse D, To CH. Myopia control in children wearing DIMS spectacle lens: 6 years results. ARVO 2022 Annual Meeting, May 1-4, Denver, US.
2. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, Qi H, Hatanaka T, To CH. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomized clinical trial. British Journal of Ophthalmology. Published Online First: 29 May 2019. doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-313739
3. Basierend auf der Anzahl der verkauften Gläsern gemäß den Hoya-Verkaufsdaten (Stand: Januar 2023). Die Ergebnisse einzelner Träger können variieren.
4. Gifford KL, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(3):M184-M203.
5. Rationale for Intervention. MYOPIE.NL. Available from: https://www.myopie.nl/en/professionals/rationale-for-intervention/ (Accessed 30. March 2023).
6. Joachimsen L, Farassat N, Bleul T, Böhringer D, Lagrèze WA, Reich M. Side effects of topical atropine 0.05% compared to 0.01% for myopia control in German school children: a pilot study. Int Ophthalmol. 2021;41(6):2001-2008. doi:10.1007/s10792-021-01755-8
7. Kaymak H., Verkehrssicherheit von DIMS Brillengläsern und Atropin in der Kombinationstherapie zur Hemmung der Myopieprogression; Klin Monatsbl Augenheilkd 2022; 239: 1197–1205
8. Kaymak H, et al. Safety of DIMS Spectacle Lenses and Atropine as Combination Therapy for Myopia Progression. Klin Monbl Augenheilkd. 2022,239(10):1197-1205.
9. Huang, Z., Chen, XF., He, T. et al. Synergistic effects of defocus-incorporated multiple segments and atropine in slowing the progression of myopia. Sci Rep 12, 22311 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-25599-z
10. Nucci P, Lembo A, Schiavetti I, Shah R, Edgar DF, Evans BJW. A comparison of myopia control in European children and adolescents with defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacles, atropine, and combined DIMS/atropine. PLoS One. 2023 Feb 16;18(2):e0281816. doi: 10.1371/journal.pone.0281816. PMID: 36795775; PMCID: PMC9934319.