MIGS – Ein aktueller Überblick

Schnellere, sicherere und schonendere Operationen, kürzere Heilungszeiten mit weniger Beschwerden: Mikroinvasive Verfahren haben die Glaukom-Behandlung revolutioniert. Zumindest was die milden und die moderaten Fälle betrifft. Ein Überblick über den aktuellen Stand der Dinge mit Neuheiten wie dem MINIject Microstent und dem iStent Infinite.

© EYEFOX
© EYEFOX

Die drucksenkenden Eigenschaften der MIGS-Verfahren sind zwar meist weniger ausgeprägt als bei einer klassischen Trabekulektomie. Und zu manchen Verfahren liegen noch keine Langzeitstudien vor. Doch mikroinvasive Glaukomchirurgie kann den Zeitraum zwischen maximal sinnvoller medikamentöser Therapie und invasiveren Operationen signifikant verlängern. 

Die MIGS-Verfahren lassen sich in drei Kategorien unterteilen: 

Trabekuläre Microstents setzen am Schlemm'schen Kanal an und verbessern den trabekulären Abfluss. Sie senken den Augeninnendruck (IOD) moderat.
Filtrierende Gel-Stents verbessern den subkonjunktivalen Abfluss. Sie sind für Patienten mit weiter fortgeschrittenem Glaukom konzipiert sowie Patienten mit höheren Ausgangsdruckwerten, bei denen ein niedrigerer Zieldruck erreicht werden soll.
Suprachoroidale Stents verbessern den uveoskleralen Abfluss und haben wahrscheinlich ein höheres drucksenkendes Potenzial. 

Neu in der Erprobung ist ein viertes Verfahren mit externer Drainage des Kammerwassers direkt in den Tränenfilm.

TRABEKULÄRE MICROSTENTS

iStent, iStent inject, iStent inject W, iStent Infinite (Glaukos)
Der iStent ist ein 1 mm langes, L-förmiges Implantat aus heparinbeschichtetem Titan. Bei den beiden neueren Generationen – iStent inject und iStent inject W – wurde das Design komplett verändert. Hier handelt es sich um 0,36 mm große, an Pfeilspitzen erinnernde Devices. Sie zählen zu den derzeit kleinsten medizinischen Implantaten beim Menschen. Das neue Design ermöglicht eine einfachere Implantation von bis zu 2 Stents über einen Injektor. Beim iStent inject W wurde die Basisplatte leicht vergrößert, um die Implantate präziser positionieren zu können. Eine Weiterentwicklung ist der iStent Infinite, für den im März 2021 ein Pre-Market Approval (Antrag auf Zulassung vor der Markteinführung) bei der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) eingereicht wurde. Es umfasst drei Stents, die in einen Injektor geladen sind, mit dem sie in den Schlemm'schen Kanal injiziert werden.
Zu den möglichen Komplikationen zählten Hyphaema und Augendruckschwankungen, schwerwiegende Komplikationen sind äußerst selten.
Auf der DOG 2021 wurde eine Studie zur Implantation von zwei iStent inject mit gleichzeitiger Kataraktoperation vorgestellt. Ihr Ergebnis: eine anhaltende Senkung des IOD bis zu 4 Jahre postoperativ, keine signifikanten intra- oder postoperativen Komplikationen.
Die bisher längste dokumentierte Nachbeobachtung eines MIGS Verfahrens stammt von einer Arbeitsgruppe aus Kanada. 56 Patienten, denen im Rahmen einer Kataraktoperation zwei iStents implantiert wurden, wurden nach 8 Jahren ausgewertet: Die IOD Reduktion lag bei 26 %. 91 % vs. präoperativ 52 % der Augen hatten einen IOD ≤ 18 mmHg. Der Visus (BCVA) das Cup-Disc-Verhältnis (CDR), die retinale Nervenfaserschichtdicke (RNFL-Dicke) und die innere plexiforme Schichtdicke (IPL-Dicke) blieben stabil. 

Hydrus Microstent (Ivantis)
Der 8 mm lange, hochflexible Hydrus Microstent besteht aus Nitinol. Dieses biokompatible Material wird auch für kardiovaskuläre Stents verwendet. Mit Hilfe eines Gonioprismas wird der Stent durch eine Clear Cornea Inzision eingeführt und durch das Trabekelmaschenwerk in den Schlemm’schen Kanal implantiert. Der Hydrus dehnt und fenstert den Schlemm’schen Kanal, an dessen Kurvatur er mit seiner leicht gebogenen Form angepasst ist. Der Stent kann im Rahmen einer Kataraktoperation oder als alleiniger Eingriff zur Glaukombehandlung eingesetzt werden.
Als mögliche Komplikationen werden Hyphäma genannt.
In der prospektiven, randomisierten Horizon Studie ergab sich eine 20 %-ige Druckreduktion nach 24 Monaten bei 70 % der Patienten, 78 % waren medikamentenfrei. Die 5-Jahres-Ergebnisse der Studie zeigen, dass die Ergebnisse stabil sind. Es trat kein Endothelzellverlust auf, auch nicht bei kombinierter Katarakt-Operation.

Kanaloplastik ab interno 
Eine Alternative ohne Implantat ist die Kanaloplastik ab interno, etwas mit dem Visco-360-System (OMNI Surgical System, Sight Sciences). Dabei wird der Schlemm’sche Kanal durch das Trabekelmaschenwerk von der Vorderkammer aus eröffnet und sondiert. Das Instrument ermöglicht es, die Eröffnung des Schlemm’schen Kanals und dessen Aufdehnung ohne Instrumentenwechsel durchzuführen. Es besteht aus einem Handstück mit gebogener, metallischer Hohlnadel und einem Kunststoffkatheter, mit dem Viskoelastikum injiziert wird. Bei der Dilatation wird der Schlemm’sche Kanal um das 2-3-fache aufgedehnt. 
Die Viskokanaloplastik ab interno mit dem Visco-360-System ist eine minimalinvasive Alternative zur Viskokanaloplastik ab externo. Sie kann in Kombination mit einer Kataraktoperation oder als Stand-alone-verfahren bei pseudophaken und phaken Augen durchgeführt werden. Es treten nur minimale Komplikationen auf.
Zusätzlich zu einer Drucksenkung von etwa 7 mmHg (32 %) im ersten Jahr und 6 mmHg (27 %) im zweiten Jahr ergab sich eine Reduktion der Medikation von etwa 2,1 auf 0,5 Wirkstoffe pro Auge, so eine Studie.

Auch die Kanaloplastik ab interno mit dem iTrack 250-Mikron-Mikrokatheter (Nova Eye Medical, ehemals Ellex), dem einzigen beleuchteten Kanaloplastik-Mikrokatheter, ist laut einer Studie einfach in der Durchführung und bringt nur minimale Komplikationen mit sich. Erste Ergebnisse weisen darauf hin, dass sie den IOP und die Medikation vergleichbar zur konventionellen Kanaloplastik senkt.

FILTRIERENDE GEL-STENTS

XEN-Gel-Implantat (Allergan)
Das hochelastische XEN-Gel-Implantat ermöglicht die Drainage von Kammerwasser unter die Bindehaut. Über eine korneale Inzision verbindet das 6 mm lange Gelatineröhrchen transskleral die Vorderkammer mit dem subkonjunktivalen Raum. Durch den Gel-Stent wird zusätzlich Kammerwasser aus der Vorderkammer abgeleitet und über ein Filterkissen in den Blutkreislauf filtriert, um den Gesamtabflusswiderstand zu senken. Es gibt 3 Typen mit verschiedenen Innendurchmessern: 140 μm (Xen140), 63 μm (Xen63) und 45 μm (Xen45).
In der APEX Studie wurde XEN45 mit XEN45 plus Phako verglichen. In der 2-Jahres-Studie wird von einer Drucksenkung auf ca. 15 mmHg berichtet, die Kombination mit Phako hatte keinen Einfluss auf den Outcome. Ca. 50 % der Patienten hatten einen Augeninnendruck unter 13 mmHg, ca. 45 % waren medikamentenfrei. Es traten keine signifikanten Verluste bei den Endothelzellen auf. Eine 4-Jahres-Studie ermittelte für den XEN63 geringere Druckwerte und einen geringeren Bedarf an Medikamenten als beim XEN45.

PRESERFLO Microshunt (Santen)
Im strengen Sinne ist der PRESERFLO MicroShunt kein MIGS-Verfahren, da ab externo. Das 8,5 mm lange Röhrchen ist mit kleinen seitlichen Flügeln versehen, die eine Leckage verhindern und gewährleisten, dass das Implantat nicht aus der vorgesehenen Position verrutscht. Nach Eröffnung der Bindehaut wird eine Skleratasche präpariert. Eine 25-G-Nadel wird dann durch die Skleratasche in die Vorderkammer geführt. Der Shunt wird vorgeschoben und die Flügel kommen in der Skleratasche zu liegen.
Der PRESERFLO besteht aus SIBS, einem biokompatiblen, weichen Kunststoffmaterial, das seit 1999 auch für Medikamente freisetzende Koronar-Stents verwendet wird. SIBS ist weniger inflammatorisch und fibrosierend als Silikon oder Polypropylene. Nach dem Eröffnen der Bindehaut wird das Implantat von außen in den Schlemm‘schen Kanal eingeführt. Dort wird das überschüssige Kammerwasser unter die Bindehaut abgeleitet.
Der PRESERFLO MicroShunt ist weniger invasiv und zeigt weniger Nebenwirkungen als eine Trabekulektomie, doch in der Drucksenkung sind die Ergebnisse durchaus vergleichbar. Nach einer retrospektiven multizentrischen 2 Jahres-Studie, ohne Katarakt-Chirurgie, lag der mittlere IOD nach zwei Jahren bei 14,1 mmHG. Es wurden keine schwerwiegenden Komplikationen beobachtet.

SUPRACHOROIDALE STENTS

Mit neuen Verfahren soll der suprachoroidale Abflussweg nicht nur medikamentös, sondern auch chirurgisch therapeutisch nutzbar gemacht werden. Materialien mit verbesserter Biokompatibilität könnten das Potential haben, Funktionsverluste der Implantate durch fibrosierende Prozesse zu minimieren. 

CyPass Micro-Stent (Alcon)
Der gefensterte, röhrenförmige Mikrostent aus biokompatiblem Polyimid wurde 2018 vom Hersteller freiwillig vom Markt genommen. Im Rahmen einer Studie fiel auf, dass bei einigen Patienten im Laufe von 5 Jahren die korneale Endothelzelldichte signifikant abgenommen hatte. Durch eine unzureichend tiefe Implantation ragte das Implantat stärker in die Vorderkammer. Wohl durch den mechanischen Kontakt mit der Rückfläche der Hornhaut kam es zu einer progressiven Abnahme der Endothelzellen. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer langfristigen Nachbeobachtung der Wirkungen dieser Devices.

MINIject Microstent (iStar medical)
Beim MINIject Microstent handelt es sich um eine weiche, schwammartige Matrix aus Silikonhohlkugeln. Das biokompatible Material soll Fibrosierung und Abkapselung verhindern. Das Implantat (Querschnitt 1,0 x 0,6 mm) wird in einem transparenten Mikrotrokar geliefert. Damit wird der MINIject nach einer Kornealinzision zur Iriswurzel geführt, der Suprachoroidalraum eröffnet und das Implantat positioniert. Wenn sich die Markierung auf dem Implantat auf der Höhe des Ziliarsporns befindet, wird der Mikrotrokar zurückgezogen und das Implantat dadurch freigesetzt. Der MINIject Microstent ist seit November 2021 in Europa zugelassen. 
Erste Studien berichten von effektiver Drucksenkung und Medikamentenreduktion ohne signifikanten Endothelzellverlust bei geringen Komplikationen. 

iStent supra (Glaukos)
Der iStent supra ist ein 4 mm langes Röhrchen aus Polyethersulfon (PES) und Titan, das mit einem mit Injektor implantiert wird. Eine Roadmap zur Zulassung fehlt bislang. Studien zum Thema Endothelzellverlust sind noch nicht abgeschlossen.

ENTWICKLUNGEN IN DER PIPELINE

Beacon Aqueous Microshunt
Der Beacon Aqueous ist ein Mikroshunt mit externer Drainage des Kammerwassers direkt nach außen auf die Augenoberfläche. Er wird in die Hornhaut implantiert. Das pfeilförmige, 3,05 mm lange Implantat besteht aus Polyurethan, der Kanal ist mit Polyethylenglykol beschichtet. Die hydrophile Oberfläche vermindert Biokorrosion sowie die Ablagerung von Proteinen und Bakterien. Das schnelle und einfache Einsetzen erfolgt in Tropfanästhesie.
Auf der DOG 2021 wurden die 1-Jahresergebnisse der weltweit ersten prospektiv kontrollierten klinischen Studie mit 20 Patienten an der UAK Bochum vorgestellt. Sie zeigen eine deutliche Senkung des IOD von präoperativ 21,4 (+7,7) mmHg auf 14,1 (+4,7) mmHg und eine Reduktion der Medikation von 2,2 auf 0,3 Wirkstoffe bei zusätzlicher Verbesserung des Tränenfilms von 9,5 auf 17,4 mm im Schirmertest. In der postoperativen Phase gab es keine Infektionen und keine Hypotonie. 

Sollevio (Alievio)
Auch der Sollevio leitet das Kammerwassers direkt nach außen auf die Augenoberfläche – mit einem individuell einstellbaren Auslassschlauch, der unter dem Augenlid liegt. Der IOD könne mit diesem Device postoperativ weiter anpassen, denn der Auslassschlauch verfügt über einen Mechanismus, durch den der Kammerwasserfluss je nach den Bedürfnissen des Patienten individuell eingestellt werden kann. Ein antibakterieller Mikroporenfilter soll dabei das Eindringen von Mikroorganismen in die Vorderkammer verhindern. Über Ergebnisse von ersten Studien ist noch nichts bekannt.

Implantierbare Release-Systeme

Mit Durysta (Allergan) hat die FDA das erste SR-IOD-senkende Implantat zugelassen. Das stäbchenförmige Implantat wird in die Vorderkammer injiziert, wo der Wirkstoff Bimatoprost freigesetzt wird und sich der Medikamententräger biologisch abbaut. Die Wirkdauer beträgt 4 bis 6 Monate. Es ist seit März 2020 in den USA zur einmaligen Anwendung zugelassen, in Europa laufen Phase-III-Studien. Ca. 75 % der Patienten waren nach einem Jahr medikamentenfrei.
Beim iDose-System (Glaukos) handelt es sich um einen 1,8 x 0,5 mm großen Titanstent mit Wirkstoffreservoir, der im Kammerwinkel verankert wird. Über eine Membran wird Travatoprost über zumindest zwölf Monate abgegeben. Die Phase-II-Studie berichtet von einer über zwölf Monate konstanten IOD-Senkung, die einer einmal täglich applizierten topischen Travoprost-Therapie entspricht. Die Rekrutierung für die Phase-III-Studien wurde im Juni 2021 abgeschlossen.
Beim PA5108 Ocular Implant (PolyActiva) handelt es sich um ein stäbchenförmiges Implantat, das mit der patentierten Prezia Sustained Drug Delivery Technology arbeitet. Unmittelbar nach dem Einsetzen gibt es für mindestens sechs Monate eine konstante Tagesdosis Latanoprost ab. Das Implantat des australischen Herstellers baut sich nach Behandlungsende vollständig biologisch ab, ohne Rückstände zu hinterlassen. Eine offene, multizentrische Phase-IIa-Studie, die im Rahmen des American Glaucoma Society (AGS) Annual Meeting 2022 vorgestellt wurde, erreichte sowohl ihre primären als auch ihre sekundären Endpunkte.

Glaukom-Chirurgen stehen heute ganz unterschiedliche MIGS-Verfahren zur Verfügung. Ergänzt werden sie von Verfahren, die ein Bindeglied zwischen den MIGS und der klassischen Glaukom-Filtrationschirurgie bilden, den MIBS. Die Micro-Invasive Bleb Surgery schafft eine Filtrationszone unter der Bindehaut – ein im Vergleich zur klassischen Trabekulektomie weniger invasives Verfahren. Dank dieser großen Vielfalt stehen heute sehr vielen Glaukom-Patienten geeignete Therapieoptionen zur Verfügung.

Mehr zum Thema MIGS:

„Ein riesiger Benefit für Ärzte und Patienten“ 
Dr. Karsten Klabe über die Stärken der MIGS-Verfahren

„Die Chancen der MIGS-Verfahren werden noch nicht ausreichend genutzt“ 
PD Dr. Florian Rüfer über den iStent

Das Ophthalmologische Quartett – Folge 1 – MIGS
Gäste: Prof. Alireza Mirshahi, Prof. Maren Klemm, Prof. Verena Prokosch-Willing, Dr. Karsten Klabe